Ribe ne vide vodu 2. dio

Dr. Marsden Wagner je američki perinatolog i epidemiolog, iz Kalifornije. Aktivno i glasno podupire primaljstvo. Bio je direktor sektora za zaštitu zdravlja žena i djece pri WHO (Svjetska zdravstvena organizacija) petnaest godina. Putuje u mnoge svjetske gradove gdje predaje o unapređivanju maternalne skrbi, uključujući pravilnu primjenu tehnologije u porođaju i promiče posao primalje kao idealan izbor za najbolji ishod normalnog porođaja. Savjetnik je nacionalne i lokalne vlasti te nevladinih udruga, a svoja je znanstvena otkrića i predavanja prezentirao u 45 zemalja. Čest je gost televizijskih emisija. Dobitnik je mnogih počasnih nagrada i priznanja za svoja dostignuća. Izdao je 134 znanstvena rada, 20 poglavlja u raznim knjigama i objavio 14 znanstvenih knjiga u Engleskoj, Njemačkoj, Francuskoj, Španjolskoj, Rusiji, Italiji, Japanu, Kini, Švedskoj, Izraelu i Danskoj.
Kao samohrani otac odgojio je četvero djece. Danas radi kao privatni savjetnik. Njegova knjiga Pursuing the Birth Machine trebala bi biti obvezna literatura za svakoga tko ima veze s porođajem. Tekst ćemo zbog duljine objaviti u nekoliko dijelova

Medikamentalizacija poroda

Najbolji primjer medikalizacije i dehumanizacije porođaja jest nepotrebni carski rez pri kojem kirurg vodi glavnu riječ, a žena više nema nikakvu kontrolu. Carski rez spašava živote, ali nema dokaza da je veći broj carskih rezova u mnogobrojnim zemljama u posljednjih 20 godina poboljšao ishode porođaja. Kako je to moguće? Kako se proširuju indikacije za carski rez i broj zahvata je sve veći, sve manji postotak carskih rezova spašava živote. No rizici tih velikih kirurških zahvata ne smanjuju se kako raste njihov broj. Logično je da će na kraju doći do brojke gdje carski rez ubija i spašava gotovo jednak broj beba.
Žene i njihove bebe trenutačno plaćaju visoku cijenu promidžbe carskog reza. Znanstveni podaci o maternalnome mortalitetu povezanom s carskim rezom pokazuju da bi povećan broj slučajeva maternalnog mortaliteta u SAD-u i Brazilu mogao barem djelomično biti rezultat visokih stopa carskog reza u tim zemljama. Obje zemlje trebaju pažljivo istražiti sve slučajeve smrti rodilja kako bi provjerile čvrstu pretpostavku da je rastući broj smrti rodilja povezan s visokom stopom carskog reza. Podaci o ostalim rizicima za majku i dijete koji su povezani s carskim rezom znače da i majka i dijete plaćaju visoku cijenu, kako u trenutačnom porođaju tako i u budućim trudnoćama.
Zašto onda toliko nepotrebnih carskih rezova? Kada maternalnu skrb kontroliraju liječnici, a primalje su marginalizirane ili odsutne, veća je stopa carskog reza. Mnoge su studije pokazale da je u niskorizičnim porođajima na kojima je prisutna primalja stopa opstetričkih intervencija niža nego kada liječnici pružaju osnovnu porođajnu skrb niskorizičnim rodiljama. Nije slučajno da su najviše stope carskog reza na svijetu u SAD-u, Kanadi i urbanim područjima Brazila, gdje su opstetričari prisutni na većini normalnih porođaja, a postoji vrlo malo primalja koje su prisutne na vrlo malom broju porođaja. Imati visokoškolovanoga ginekološkoga kirurga na normalnom porođaju slično je kao imati dječjeg kirurga kao dadilju za normalno dvogodišnje dijete. To bi bilo uludo trošenje njegova vremena i vještina, a kada bi se dijete umorilo i postalo nemirno, kirurg bi mogao pasti u iskušenje da mu da lijekove, dok bi školovana dadilja umirila dijete mnogim nemedicinskim tehnikama – medikalizacija normalnog djetinjstva nalik je na medikalizaciju normalnog porođaja. Visoka stopa carskog reza simbol je nedostatne humanizacije porođaja.
Pretjerana uporaba elektivnoga carskog reza i drugih nepotrebnih opstetričkih intervencija rizična je i za društvo u cjelini. Čak ni najbogatije zemlje svijeta nisu financijski u mogućnosti presaditi sva srca, dijalizirati sve bubrege ili dati nove kukove svim ljudima kojima bi te procedure poboljšale stanje. Mora se odlučiti koji će medicinski i kirurški zahvati biti omogućeni i ta će odluka odrediti tko će preživjeti. Carski rez koji je učinjen bez ikakve medicinske indikacije, samo zato jer je žena tako odlučila, zahtijeva kirurga, drugog liječnika kao asistenta, anesteziologa, medicinske sestre, opremu, operacijsku salu, krv spremnu za moguću transfuziju, dulji ostanak u bolnici itd. To stoji jako puno novca i, što je podjednako važno, zahtijeva mnogo školovanja zdravstvenog osoblja, što većinom pokriva država, čak i ako carski rez izvodi privatni liječnik u privatnoj bolnici. Ako žena ima carski rez jednostavno zato što joj je tako draže, bit će manje osoblja i novca za ostatak zdravstvene skrbi.
10260785dfe70b89aa237c48951d4bf14f9ef194_200x149_q75Kao što je već rečeno, to opasno crpljenje financijskih zaliha daleko je veće kada se praksa izvođenja carskog reza preseli iz mjestâ kao što su SAD i Australija u zemlje u razvoju koje imaju mnogo manje novca za zdravstvene usluge. Na primjer, u jednoj brazilskoj pokrajini u 59 bolnica stopa carskog reza viša je od 80 %, u tri zdravstvena okruga stopa carskog reza viša je od 70 %, a u još 13 zdravstvenih okruga stopa carskog reza viša je od 60 %, pri čemu ona za cijelu pokrajinu iznosi 47,7 %. Jasno je da je to golemo iscrpljivanje ograničene svote novca koju Brazil ima za zdravstvene usluge. Brazilske žene također plaćaju cijenu. Navedene podatke o dokazivanju više maternalne smrtnosti pri elektivnom carskom rezu u Velikoj Britaniji, dodatno potvrđuju podaci da je u dijelovima Brazila s tim šokantno visokim stopama carskog reza nedavno porasla i stopa maternalnog mortaliteta. Izvođenje carskog reza na zahtjev skup je i opasan luksuz.
U svjetlu tih tema, Odbor za etičke aspekte ljudske reprodukcije i Zdravlje žena FIGO-a (međunarodne krovne organizacije nacionalnih opstetričarskih organizacija) u svom izvještaju za 1999. godinu navodi: “Izvođenje carskog reza iz medicinski neopravdanih razloga nije etički opravdano.”

Je li bolnički porođaj u Australiji siguran?

Dok su mnogi opstetričari skloni pitati “Je li porođaj kod kuće siguran?”, prihvatljivije i važnije pitanje za Australiju glasi: “Je li bolnički porođaj siguran?” Srećom, mnogi australski opstetričari počeli su zahtijevati praksu temeljenu na dokazima. To je ohrabrujući korak, ali postoji golem jaz između onoga što znanstveni dokazi smatraju najboljom praksom i onoga što se događa u Australiji.
Najmanje 80 % svih žena u stanju je roditi dijete bez ikakvih intervencija, ali u Australiji od svih nerizičnih trudnica koje rađaju svoje prvo dijete u privatnim bolnicama, samo 18 % njih liječnici smatraju sposobnima za normalan porođaj bez ozbiljnih intervencija. Više od polovine nerizičnih australskih žena koje rađaju svoje prvo dijete liječnici smatraju nesposobnima da spontano započnu porođaj: samo 47 % nerizičnih žena koje rađaju svoje prvo dijete u australskim privatnim bolnicama spontano dobiva trudove. Te su brojke uistinu šokantne.
Činjenica da polovina nerizičnih žena koje rađaju svoje prvo dijete u privatnim australskim bolnicama dobiva epiduralni blok zbog porođajnih bolova može značiti samo dvije stvari:

  1. liječnici i bolnice pojačavaju bol trudova,
  2. ženama nije rečena istina o rizicima primjene epiduralnog bloka.

Da bismo shvatili odakle epidemija davanja epiduralnog bloka za normalni porođajni bol, nužno je shvatiti što se događa sa ženom prije nego što joj se epiduralna ponudi. Skrb koju rodilja prima od dolaska u bolnicu značajno pojačava bolnost njezinih trudova. Znanstveno je dokazano da porođajne bolove značajno pojačavaju: rađanje u nepoznatu prostoru; okruženost nepoznatim ljudima; primjena nepoznatih procedura; ostavljanje rodilje same tijekom porođaja; stavljanje u vodoravni položaj i nedopuštanje slobodnoga kretanja; prokidanje vodenjaka; indukcija ili pojačavanje trudova lijekovima. Žena u trudovima dolazi u bolnicu, na njoj se obavlja nekoliko procedura koje pojačavaju bol, a zatim joj se nudi epiduralna pa je zahvalna osoblju zbog olakšanja bolova, koje je osoblje većinom i izazvalo.
Epidemijske razmjere uporabe epiduralnog bloka za normalne porođajne bolove prati i naglo povećavanje uporabe snažnih i opasnih lijekova za indukciju i pojačavanje trudova. U posljednjih deset godina australski je opstetrički “slijed” farmakološko induciranje porođaja, što vodi do pojačanih bolova, što vodi do davanja epiduralnog bloka, što vodi do operativnog porođaja uz pomoć forcepsa ili vakuuma. Budući da svaka od tih intervencija nosi i značajan rizik, taj slijed procedura povećava rizik za ženu i bebu. Na primjer, trudovi koji su započeti lijekovima imaju drugačiju jačinu i drugačije intervale od prirodnih, što ne samo da pojačava bol, nego i povećava rizik od fetalne hipoksije.
Zašto epiduralni blok dovodi do operativnog porođaja?Dva su razloga. Prvi: kako žena zbog epiduralne više nema osjeta od struka naniže, liječnik je u velikom iskušenju da nastavi s kirurškim intervencijama. Drugi je razlog fundamentalan za osnovno razumijevanje porođajnog procesa. Porođajni su bolovi esencijalna komponenta normalnog porođaja budući da stimuliraju mozak da otpusti hormone koji zatim stimuliraju maternicu da se steže normalnim intenzitetom i u normalnim razmacima kako bi protok krvi kroz placentu bio stabilan te kako ne bi došlo do fetalne hipoksije. To je vrlo osjetljiv proces. Epiduralna blokada ometa taj proces i vodi do usporavanja ili prestanka normalnog porođaja. Moguće je pokušati prevladati taj problem sve jačom stimulacijom maternice sve većim i većim dozama lijekova kao što je oksitocin – to je prilično uobičajen scenarij za visokotehnološke porođaje u kojima jedna intervencija zahtijeva drugu intervenciju kako bi se prevladale komplikacije nastale zbog prve intervencije. Znanstveni su dokazi jasni: čak i uz te pokušaje da se prevlada usporavanje porođaja nastalo zbog epiduralnog bloka, još uvijek je četiri puta veća vjerojatnost da će nakon epiduralnog bloka biti potrebna uporaba forcepsa ili vakuuma i barem dvostruko veća vjerojatnost da će biti potreban carski rez. To nije iznenađujuće – to je neizbježan rezultat primjene intervencije, epiduralnog bloka, koja u biti zaustavlja porođajni proces. Takva epidemija davanja epiduralnog bloka u normalnim porođajima isključivo je rezultat ponašanja liječnika koji su ženama nahvalili tu proceduru. Jedini razlog zašto toliko žena pristaje na epiduralni blok u normalnom porođaju jest to da im je rečeno da je to “bezopasno”.
Je li epiduralni blok bezopasan? Najvažniji novi trend u opstetriciji jest princip s kojim se svi slažu: da se svaka opstetrička praksa mora temeljiti na najboljim znanstvenim dokazima. Koji su dokazi za sigurnost epiduralnog bloka?
Prvo, teško da proceduru možemo nazvati sigurnom kada gotovo četvrtina (23 %) žena ima komplikacije nakon primanja epiduralne. Rizici za ženu mnogobrojni su i ozbiljni, počevši od mogućnosti da žena zbog primanja epiduralne umre. Maternalni mortalitet za žene koje su primile epiduralni blok za normalne porođajne bolove tri puta je veći nego za žene koje imaju normalan porođaj bez epiduralne. Na svakih 500 epiduralnih, jedan je slučaj privremene paralize, a u jednom slučaju od pola milijuna paraliza će biti trajna. Žena ima 15 – 20 % više vjerojatnosti da dobije visoku temperaturu nakon primanja epiduralne, što zahtijeva dijagnostičku procjenu zbog mogućih upala u žene i bebe, što katkad može biti invazivno, npr. spinalna punkcija bebe. Između 15 i 35 % žena koje su primile epiduralnu, nakon porođaja pati od retencije mokraće. Koliko je učinkovit epiduralni blok u smanjenju bolova? U otprilike 10 % slučajeva epiduralni blok ne djeluje i bol se ne smanjuje. Čak i kada djeluje, otprilike trećina žena koje su primile epiduralnu izjavljuje da bi radije odustale od nekoliko sati bezbolnog porođaja samo da ne trpe dane ili čak tjedne bolova nakon porođaja. Od 30 do 40 % žena koje su primile epiduralnu imat će jake bolove u leđima nakon porođaja, a 20 % njih bolove će osjećati i nakon godinu dana.
Mnogobrojna znanstvena istraživanja pokazala su da se ženama koje prime epiduralni blok za normalne porođajne bolove bitno produljuje druga faza porođaja. To pak dovodi do četiri puta veće vjerojatnosti da će biti potrebna uporaba forcepsa ili vakuuma i barem dvostruko većeg rizika od carskog reza, a te operativne intervencije i same nose ozbiljan rizik. I dok bi mnoge žene možda i bile voljne preuzeti rizik za vlastito tijelo kako bi si olakšale bolove, vrlo je malo vjerojatno da bi riskirale i zdravlje svojih beba. Uobičajena komplikacija u žena koje prime epiduralnu jest nagli pad krvnog tlaka, što dovodi do naglog opadanja protoka krvi kroz posteljicu do fetusa, što rezultira blagim ili ozbiljnim nedostatkom kisika za fetus, kao što se može vidjeti na fetalnom monitoru otkucaja srca. U još jednoj tipičnoj visokotehnološkoj strategiji primjene druge intervencije kako bi se pokušali zaustaviti problemi nastali zbog prve intervencije, liječnici ženi intravenozno daju veliku količinu tekućine pokušavajući spriječiti pad krvnog tlaka zbog epiduralne, što ne uspije svaki put. Nedostatak kisika za bebu tijekom djelovanja epiduralnog bloka predstavlja moguću opasnost te Američki koledž opstetričara i ginekologa izvještava da fetalni monitori otkucaja srca pokazuju da 8 – 12 % beba čije su majke primile epiduralnu za normalne porođajne bolove pati od ozbiljne fetalne hipoksije.
Postoje i drugi rizici za bebu, što uključuje i podatke da neke bebe čije su majke primile epiduralni blok, u dobi od mjesec dana imaju nedostatne neurološke funkcije. Noviji izumi u epiduralnom bloku, kao što je mijenjanje vrste ili količine lijekova ili tzv. “hodajuća epiduralna”, ne uklanjaju te opasnosti za majku i bebu.
Jedan je od razloga za epidemiju epiduralne u mnogim zemljama taj što ženama nisu rečene znanstvene činjenice o svim rizicima za njih i njihove bebe kada se epiduralni blok upotrebljava za normalne porođajne bolove. Na jednom sastanku opstetričkih anesteziologa u SAD-u raspravljalo se o tome kako spriječiti da bilo kakve informacije o rizicima epiduralne izađu u javnost. Izgovor koji se mogao čuti bio je tipični lažno zaštitnički stav koji imaju neki liječnici: “Ne želimo uplašiti gospođe.” Nužno je da se svakoj ženi kojoj se nudi epiduralna kažu i znanstvene činjenice o rizicima kako bi mogla svjesno i informirano pristati na proceduru.
Uza sve te rizike koje epiduralni blok nosi za ženu i bebu, zašto liječnici nagovaraju žene na to? Istraživanja pokazuju da liječnici više vole da žena primi epiduralnu jer je tada tiha i lakše pristaje na liječnikove prijedloge. Nadalje, česta uporaba epiduralne u normalnim porođajima stvorila je novu specijalnost, opstetričku anesteziologiju, koja je vrlo unosna i u procvatu – u časopisima opstetričke anesteziologije možete vidjeti reklame koje pozivaju liječnike da kupe privatne zrakoplove.
Tragičan je opstetrički slijed koji počinje pretjeranom uporabom lijekova za indukciju i pojačavanje trudova, što vodi do pretjerane uporabe epiduralnog bloka, što neizostavno rezultira ekstremno visokim stopama uporabe forcepsa ili vakuuma – u Australiji je ta stopa najviša zabilježena u svijetu. Kako je moguće da trećina beba u Australiji mora biti silom izvučena iz svojih majki? Takvo nasilno izvlačenje rezultira ozljedama novorođenčeta kao što su modrice i otekline na glavi. Uporaba kirurškog instrumenta također znači epiziotomiju, a sve te invazivne kirurške procedure rezultiraju ozljedama koje su očigledne i šest mjeseci nakon porođaja; to uključuje 54 % žena s bolovima u međici, 18 % s nemogućnošću zadržavanja mokraće, 19 % s problemima s crijevima, 36 % s hemoroidima i 39 % sa seksualnim problemima. To nam daje pravo da stopu epiziotomije višu od 20 % (46,6 % iznosi sada) opišemo kao sakaćenje ženskih spolnih organa.
Kakva je situacija u Australiji kad je carski rez u pitanju? Stopa od 25,9% u privatnim bolnicama dvostruko je viša od stope koju preporučuje WHO i dvostruko viša od stope carskog reza u zemljama koje imaju daleko niži perinatalni mortalitet od Australije. Stopa slučajeva hitnoga carskog reza nije ekstremna, ali stopa elektivnoga carskog reza uistinu jest. Trećina svih carskih rezova događa se zbog “nenapredovanja porođaja” ili “neproporcionalnosti”, što je labav, neprecizan dijagnostički opis koji se pokazao vrlo popularnim među privatnim opstetričarima koji su previše nestrpljivi da bi se upustili u puno trajanje savršeno normalna porođaja.
8c578974e37fbf672ad5a215f95e9ff85e49c355_248x350_q75Budući da žene u privatnoj skrbi imaju daleko veću stopu carskog reza od žena u javnoj zdravstvenoj skrbi, australski nacionalni parlament proveo je istraživanje. Odgovor koji se ponavljao, a bez ikakva znanstvenog dokaza, bio je da se mnoge žene s rizičnom trudnoćom odlučuju za privatno zdravstveno osiguranje. Uslijedila je australska studija koja je pokazala da su te izjave zapravo bile lažna svjedočenja jer žene u privatnoj skrbi imaju manje medicinskih i opstetričkih komplikacija koje bi mogle dovesti do carskog reza.
Zašto je onda više carskih rezova u privatnih pacijentica? Slijed koji smo prikazali također rezultira pretjeranim, nepotrebnim carskim rezom i ženama se u privatnoj skrbi daje više epiduralne i indukcije, koje vode do carskog reza. Nadalje, u privatnoj praksi vrlo je malo primalja i, kao što ćemo uskoro vidjeti, postoji čvrst znanstveni dokaz da se primjenjuje daleko manje nepotrebnih intervencija ako je primalja glavna osoba za praćenje porođaja. Valja spomenuti i to da je carski rez vremenski “zgodniji”. Carski rez može se dogovoriti u vrijeme koje odgovara liječniku i bolnici te, umjesto dvanaest sati, može trajati tek 30 minuta. Najnoviji izgovor kojim se opstetričari koriste za pretjerane nepotrebne carske rezove jest da žene više vole carski rez i same ga traže – to je neutemeljen i neetičan izgovor o kojem detaljno pišem u tekstu Choosing caesarian section.
Je li bolnički porođaj u Australiji siguran? Nakon pregleda svih navedenih informacija, jedini razuman odgovor mora biti glasno NE, pogotovo za žene u privatnoj skrbi.
Izvor: Hrvatska Udruga primalja – Tekst preuzet uz dozvolu vlasnika