Prenatalna dijagnostika i amniocenteza

Prenatalna dijagnostika obuhvaća dijagnostičke metode kojima se dokazuju ili isključuju kromosomske anomalije, veliki broj urođenih metaboličkih poremećaja i nasljednih bolesti vezanih uz X-kromosom, rascjepi kralježnice (spina bifida) i niz drugih morfoloških abnormalnosti fetusa. Urođene anomalije se javljaju kod 3 – 5% svih novorođenčadi. Nastaju kao posljedica komplikacija tijekom trudnoće (intrauterina infekcija) ili za vrijeme poroda, odnosno kao posljedica kromosomskih abnormalnosti. Pri tome u pitanju može biti poremećaj jednog jedinog gena ili više gena i/ili čimbenika okoliša (multifaktorijalni događaj).

Najveći broj urođenih poremećaja nastaje neovisno o starosti roditelja. Tek kada su u pitanju kromosomske anomalije (trisomia 21 – Downov sindrom) s majčinom starošću raste rizik pojave oboljenja. Ukupni rizik za spontano javljanje trisomije 21 procjenjuje na 1:650 do 1:700 poroda. Pri tome ova učestalost veoma varira i ovisno o godinama majke oscilira između 1:40 i 1:2.000. Tako trudnica u dobi od 31 godinu nosi rizik nastanka Downovog sindroma koji se procjenjuje na 1:800, dok ovaj rizik u dobi od 35 godina iznosi 1:400. Upravo iz ovog razloga se amniocenteza i kromosomska analiza u mnogim zemljama savjetuju trudnicama već nakon 35 godine života. Vrlo rijetko, s porastom starosti oca (nakon 42. godine života) uočavaju se točkaste mutacije (promjene jediničnih gena).

Najznačajniji neinvazivni test koji se koristi u okviru prenatalne dijagnostike je kombinirani probir (“combined test”), inauguriran od strane “Fetal Medicine Foundation” (prof. Kypros Nicolaides), London, a koji se od 1. siječnja 2007. godine obvezno provodi uz pristanak trudnice u svim zemljama Europske Unije. Ovaj test se temelji na kombinaciji ultrazvučnog probira – određivanja “ultrazvučnih biljega”, a prije svega debljine nuhalnog nabora i istodobnog određivanja “biokemijskih biljega” – PAPP-A i “free” ßhCG, temeljem čega se procjenjuje rizik za nastanak Downovog sindroma u aktualnoj trudnoći. Biokemijski probir – krvne pretrage se od rujna 2006. godine mogu obaviti u KB “Sestre milosrdnice”, Zagreb). Prema rezultatu kombiniranog probira trudnice se svrstavaju u skupinu s niskim, umjerenim i visokim rizikom.

Podjela rizika znači slijedeće: iz skupine s visokim rizikom roditi će se 80% sve djece s trisomijom 21 (T21), iz skupine s srednjim rizikom roditi će se 15% sve djece s T21 i iz skupine s niskim rizikom roditi će se 5% od sve djece s T21. Otuda se svim trudnicama koje spadaju u skupinu s visokim rizikom (rizik >1:50) savjetuje kariotipizacija – biopsija korionskih resica (CVS) ili punkcija plodne vode i određivanje fetalnog kariotipa, odnosno broja i izgleda kromosoma bebe. Kariotipizacija se savjetuje i svim trudnicama iz skupine s umjerenim rizikom (rizik kombiniranog probira između 1:51 i 1:1.000) kod kojih je neki od ultrazvučnih biljega pozitivan: aplazija nosne kosti, fronto-maksilarni lični kut > 85°, negativan a-val u krivulji doplerskog protoka kroz ductus venosus ili pozitivna trikuspidalna regurgitacija.

Kariotipizacija je kromosomska analiza embrija odnosno fetusa, koju je moguće učiniti nakon invazivnog zahvata kojim se dobiju stanice fetusa. Pretrage kojima se može dobiti materijal pogoda za kariotipizaciju su biopsija korionskih resica (11. – 14. tjedan trudnoće) i amniocenteza (16. – 18. tjedan trudnoće). Najznačajniji rizici ovih zahvata su spontani pobačaj uslijed zahvata, čiji se rizik procjenjuje na 1% kako kod biopsije korionskih resica, tako i kod amniocenteze. Povreda embrija odnosno fetusa kod ovih zahvata se praktički više ne viđa. Kod amniocenteze se dodatno iz plodove vode mogu određivati razina AFP i enzima acetilkolinesteraze koji mogu upućivati na rascjepe neuralne cijevi, prije svega kralježnice (spina bifida).

Indikacije za invazivnu prenatalnu dijagnostiku:

  • starost majke > 35. ( 37.) godina
  • starost oca > 42 ( 45.) godine
  • kromosomopatije u obitelji
  • abnormalnosti kromosoma kod prethodno rođenog djeteta ili kod roditelja
  • prethodno rođena djeca s višestrukim malformacijama
  • abnormalnosti otkrivene ultrazvukom
  • pozitivan rezultat kombiniranog probira i
  • druge indikacije.

Amniocenteza je zahvat kada se pod kontrolom ultrazvučne sonde iglom kroz trbuh majke ulazi u maternicu i aspirira plodna voda za daljnju analizu. Prije same punkcije vrši se detaljan ultrazvučni pregled, prilikom kojeg se određuje položaj bebe, kao i posteljice kako bi se izbjegla nepreciznost zahvata, ali i ozljeđivanje fetusa. Plodna voda je tekućina u kojoj se nalazi fetus, pa prema tome sadrži odljuštene stanice kože i organa fetusa. Za pretrage fetalnih stanica potrebno je oko 15 – 20 ml plodne vode, a kultivacija fetalnih stanica i kariotipizacija (pregled fetalnih kromosoma) traje oko 3 tjedna. Novije tehnike (FISH) omogućuju dobivanje rezultata za svega par dana. Amniocenteza omogućuje ne samo određivanje broja i izgleda kromosoma, kao i određivanje fetalnog spola već je i pretraga koja se koristi kod nekih drugih specijalnih pitanja u trudnoći, osobito kod određivanja zrelosti djeteta ili količine bilirubina u plodnoj vodi kod Rh nepodudarnosti.

Slično amniocentezi izvode se kordocenteza – punkcija umbilikalne (pupčane) vene i kardiocenteza – uzimanje krvi iz lijeve klijetke fetalnog srca. Kod kordocenteze punktira se pupkovina najmanje 1 cm od mjesta na kojem se pupčana vrpca odvaja od posteljice te aspirira mala kočina krvi iz pupčane vene. Ovi izuzetno zahtjevni postupci prakticiraju se samo kod specijalnih pitanja u trudnoći kao što su nasljedne hemoglobinopatije, fetalne infekcije, intrauterina transfuzija krvi kod fetalne anemija, imunološke bolesti, a kod nasljednih bolesti samo ako ne uspije kultura plodne vode, odnosno kod mozaicizma. Rizici kod ovih zahvata obuhvaćaju spontani pobačaj, prijevremeni porod, krvarenje i infekcije, a javljaju se u 1 – 2% punkcija.

Izvor: www.poliklinika-harni.hr